Praxis Grinshpan Aufnahmeformular

1. Persönliche Angaben


Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

2. Ihr Anliegen

Grund Ihres Praxisbesuchs
Seit wann bestehen die Beschwerden?
Aktuell: 0/10

3. Gesundheitsfragen

Alkoholkonsum
Rauchen
Andere Mittel
Leiden Sie unter chronischen Erkrankungen?
Welche Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt?
Sind bei Ihnen Allergien bekannt?
Allergien gegen:
Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein?
Herzinsuffizienz (Familie)
Bluthochdruck (Familie)
Schlaganfall (Familie)
Krebs (Familie)
Andere Erkrankungen in der Familie?
Schlafstörungen?
Typ der Schlafstörungen
Syndrom unruhiger Beine?
Schnarchen?
Müdigkeit?
Ohnmachtsneigung?
Infektionskrankheiten (Hepatitis, AIDS, etc.)?
Metallprothesen?
Piercings?
Tattoos?

4. Ernährung

Ernährung

5. Mundgesundheit

Mundgesundheit

6. Schweigepflicht / Datenschutz & Bestätigung

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